traumatisme du thorax

I. GENERALITES

1. Définition

2. Epidémiologie

3. Rappel Anatomique et Physiologique

4. Etiologie

5. Mécanismes

II. EVOLUTION

DEFINITION : lésions qui résultent d’un Choc direct ou Indirect au niveau du thorax. Traumatisme: ouvert: avec effraction de la paroi - Fermé: ce sans effraction de la paroi

EPIDEMIOLOGIE : - Mortalité: 10% pays développés 25% des décès traumatiques (2ème après trauma crânien). 4ème position des causes de mortalité, après : cardiopathies, cancers, AVC - âge: 43ans en moyenne - sexe: 70% hommes RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE Rappel Anatomique: Le thorax: moitié > du tronc, au dessus de l’abdomen, délimité en bas par le diaphragme, en haut par la ceinture scapulaire, latéralement par les côtes unies au sternum en avant et au vertèbre en arrière Contenant: côtes , sternum, plèvres, diaphragme Contenu: poumons, cœur, gros vaisseaux, arbre trachéo-bronchique , canal thoracique.

RAPPELLE ANATOMIQUE ET PHYSILOGIQUE

Rappel Anatomique:

* Le thorax: moitié > du tronc, au dessus de l’abdomen, délimité en bas par le diaphragme, en haut par la ceinture scapulaire, latéralement par les côtes unies au sternum en avant et au vertèbre en arrière

* Contenant: côtes , sternum, plèvres, diaphragme

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* Contenu: poumons, cœur, gros  vaisseaux,  arbre trachéo-bronchique , canal thoraciqu

Vascularisation artérielle:

L’innervation:

Nerf intercostaux et le nerf phrénique pour le diaphragme

Rappel Physiologique:

* La protection des viscères: cage thoracique

* Thorax : siège de la respiration (poumons)

                   siège de la circulation (pompe cardiaque)

* Rôle Nutritionnel: avec les glandes mammaires

ETIOLOGIE:

* Les accidents de la voie publique: surtout

* Les accidents de sport

* Les accidents domestiques

* Les accidents de travail

* Les agressions

* Les traumatismes de guerre

* Les tentatives d’autolyse (défenestractions)

MECANISMES

 4 Mécanismes d’égale fréquence:

* Le Choc Direct:

  lésion par écrasement/ compression

  Lésion en regard du point d’impact

* Le choc par décélération:

en rapport avec l’énergie cinétique du mouvement

  forces de traction: zones à risque=jonctions zones mobiles/zones fixes (isthme Aortique, Grosse Bronches)

  masse apparente des organes pleins          écrasement (bélier)

* Lésion par Blaste 

  phénomène d’éclatement: lésions essentiellement pulmonaire

* Plaies pénétrantes

  armes blanches, armes à feu: lésions très variées/trajet de l’agent vulnérant

les mécanismes entraînent:

1. l’altération de la fonction respiratoire; par:

* Atteinte mécanique ventilatoire

* Atteinte dynamique ventilatoire        

* Atteinte des échanges gazeux, TOUS LES TROIS: HYPOXIE

2. Atteinte  cardio-circulatoire:

       * Les déperditions sanguines: du fait des épanchements,

    Source d’hypovolémie

* Les limitations de la compliance cardiaque: épanchements intra-thoraciques, soit d’une contusion cardiaque

* La mauvaise expansion pulmonaire       HTAP

3. Atteinte cardio-vasculaire

* L’hypoxémie en générale

Tout ceci va avoir pour conséquences: baisse du retour veineux, basse du remplissage cardiaque.

Baisse du débit cardiaque et de la tension artérielle

ASPECT LESIONNELS

1. Les lésions pariétales (contenant)

2. Les lésions viscérales

3. Lésions associées

LESSION PARIETAL

Fractures des côtes

Lésions de base et fréquentes (50 à 70% des blessés)

Douloureuses et perturbent  mécanique ventilatoire et gênent la toux.

Bcp plus fréquentes quant sujet âgé

Décrire: Siège, Nombre et Mobilité

 atteinte prédilection: C3 à C9

Le nombre des côtes atteintes         valeur pronostique, surtout si > 4

—Fractures des côtes 1

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—* Si fractures de C1 ou C2         trauma violent, menace plexus brachial

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—* Si fracture des 2dernières côtes flottantes         craindre atteinte Rate, Foie, Rein

          Factures des côtes 2

—1. Le volet thoracique:

* Définition: - segment de la paroi, désolidariser du reste de la cage thoracique par plusieurs de traits de fracture.     

      - Solution de continuité sur 2 foyers d’une même côte et étendue sur au moins 3étages successifs de côtes et responsable d’une respiration paradoxale.

—Fractures des côtes 3

* Présence = choc à haute énergie

* Facteur de gravité des trauma thoraciques

* Les volets Postérieurs sont rarement mobiles, les volets latéraux sont plus fréquents, les volets antérieurs sont considérés comme les plus graves

—Fractures du Sternum

* Habituellement consécutive à un choc frontal violent.

* On distingue 2 formes anatomiques:

- Les fractures transversales

- Les fractures longitudinales

Sont mieux visualisé par la TDM

La douleur est importante

Contusion myocardique + + +à rechercher

—Les lésions pleurales

* Le pneumothorax:

le pneumothorax existe dans 19% des traumatismes thoraciques

Les révélations 2aire sont fréquents, avec une apparition après 24Heures dans 18% des cas.

L’étiologie la plus fréquente est l’embrochage du parenchyme pulmonaire par un fragment de côte.

La gravité est liée au volume, entraînant une détresse respiratoire.

—Les lésions pleurales

* Principales causes de pneumothorax traumatique

- Lacération pulmonaire

- Rupture d’une Bulle

-Fracture des côtes

-Trauma pénétrant/transpariétal

- Rupture trachéo-bronchique

- iatrogène

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