physiologie du milieu interieur

PLAN

Chapitre 1 : Répartition de l’eau et des électrolytes dans l’organisme

Chapitre 2 : Le sang : notions générales

Chapitre 5 : Le plasma et sa composition

Chapitre 3 : Les éléments figurés du sang

Chapitre 4 : La physiologie de l’hémostase

Chapitre 6 : Les groupes sanguins érythrocytaires

INTRODUCTION

D’après Claude Bernard, le milieu intérieur est l’environnement dans lequel vivent les cellules. Il s’agit donc des liquides du compartiment extracellulaire, une solution des diverses substances dans l’eau. L’être vivant pour sa survie a besoin d’échanger avec ce milieu.

Il doit également maintenir un état d’équilibre tant des propriétés physiques que de la composition chimique et du volume de son milieu intérieur.

Ainsi la teneur globale de l’organisme en eau et en électrolytes, de même que leur répartition et concentration dans les différents compartiments plasmatique, interstitiel et intracellulaire sont quasi fixes. Cet équilibre est réalisé même si les conditions extérieurs et les apports varient considérablement.

Cet équilibre est le résultat d’un bilan nul des entrées et des sorties et du maintien de ce dernier dépend l’activité de tous les organes.

C’est dans ce milieu intérieur que les cellules puisent les substances nutritives y déversées par le système digestif et de l’oxygène amené par le système respiratoire. C’est dans ce milieu que les cellules déchargent leurs déchets métaboliques.

Les propriétés physico-chimiques de ce milieu sont fonction de :

-          La concentration des particules dissoutes assurant les forces osmotiques ;

-          La concentration en charges électriques propres aux ions ;

-          La concentration en ions H+.

La fixité de la composition de ce milieu intérieur (MI) est une condition de la vie (homéostasie).

Les phénomènes d’échange et de brassage constituent ainsi la dynamique du MI. L’excrétion rénale des substances solubles non volatiles et respiratoire des substances gazeuses contribue largement au maintien de la composition de ce milieu.

Chapitre 1 : REPARTITION DE L’EAU ET DES ELECTROLYTES DANS L’ORGANISME

I.1. L’eau de l’organisme

a) Origine : L’eau de l’organisme provient principalement de trois sources :

- l’eau de boisson : environ 1700ml par jour ;

- l’eau des aliments : environ 1000ml par jour ;

- l’eau du métabolisme : environ 300ml par jour

Soit au total un apport d’environ 3000ml par jour.

La sortie des liquides est assurée par :

-       Les urines : 1500ml/j

-       La peau (par transpiration : 900ml/j ;

-       Les poumons (par respiration) : 500ml/j ;

-       Les matières fécales : 100ml/j

Soit au total 3000ml/j.

Donc, les entrées équilibrent les sorties et le bilan est dit « nul ». Quand les entrées sont inférieures aux sorties, on a une déshydratation (le bilan est négatif). Par contre, quand les entrées sont supérieures aux sorties, la balance est excédentaire, le bilan est positif ; il y a une hyperhydratation qui cause des œdèmes.

b) Répartition de l’eau dans l’organisme

L’eau est le constituant le plus important des êtres vivants. C’est pourquoi les besoins de l’organisme en eau sont les plus impérieux. Sa quantité est plus importante que celle des autres substances.

Chez l’homme, l’eau représente environ le 2/3 du poids corporel total, ce qui correspond à 60% du poids corporel chez l’homme et 50% chez la femme.

Le tissu graisseux ne contient presque pas d’eau ; c’est pourquoi la proportion d’eau est d’autant plus importante que le sujet est plus maigre.

En faisant abstraction du tissu graisseux, l’eau constitue environ 75% de la masse maigre.

La teneur en eau des différents tissus est différente : la peau contient 60% d’eau, le foie 70% ; les muscles 75%, les reins 80%, le plasma 90%.

Cette eau est repartie dans deux compartiments principaux : le compartiment intracellulaire et le compartiment extracellulaire. Le compartiment intracellulaire représente environ 40% et le compartiment extracellulaire 20%.

Le compartiment extracellulaire est divisé essentiellement en deux secteurs : le secteur interstitiel et le secteur plasmatique. Le secteur interstitiel est le plus important (15%) et le secteur plasmatique représente 5%.

Cette répartition de l’eau entre les différents secteurs varie en fonction de l’âge. Ainsi :

-          chez le nouveau-né à terme, l’eau totale représente 75%, le volume extracellulaire représente 45% et le volume intracellulaire 30%.

-          Chez nourrisson de 1 an, l’eau total représente 65%, le volume extracellulaire de 25% et l’intracellulaire de 40% ;

-          Chez les enfants de 2 ans on a respectivement 60%, 20% et 40%

A titre d’exemple, la répartition de l’eau chez un homme de 70Kg est la suivante :

-          Eau totale             73% du poids corporel soit 51 litres

-          Eau extracellulaire         17% du poids corporel soit 12 litres

-          Eau plasmatique    4,3% du poids corporel soit 3 litres

-          Eau interstitielle  12,7% du poids corporel soit 9 litres

-          Eau intracellulaire 56% du poids corporel soit 39 litres

Le compartiment intracellulaire

Il représente 40% du poids total soit ±30Kg pour un jeune adulte maigre de 70Kg.

Il est caractérisé par une concentration élevée en K+, faible en Na+ et une absence de Cl- (sauf le GR).

Les substances non diffusibles du secteur intracellulaire sont surtout les sels de K+ et Mg++,  sulfate et phosphates. La masse de ces substances se modifie peu. Ainsi, le transfert d’eau entre les deux secteurs dépend de la concentration des substances dissoutes non diffusibles du secteur extracellulaire (c.à.d. la pression osmotique efficace exercée par le secteur extracellulaire). Cette pression repose donc sur la concentration en sel de sodium.

Le compartiment extracellulaire

Il représente chez l’homme 20% et chez la femme 17%. Il comprend :

-          Le secteur sanguin : c’est le contenu des vaisseaux et des cavités cardiaques ;

-          Le secteur interstitiel : comprend les espaces lacunaires entourant les cellules, la lymphe circulant et les tissus conjonctifs. Il est un ultrafiltrat du plasma. Sa concentration en protéines est très faible, tandis que celle des électrolytes est voisine de celle du plasma.

-          Le secteur transcellulaire : il comprend les sécrétions digestives et urinaires et les solutions des séreuses (plèvre, péritoine, méninges…). Il représente 2%.

1.2. Composition ionique des liquides corporels

La concentration de divers solutés est mieux exprimé non en poids par unité de volume (g/l), mais en :

-          Mole (molécule-gramme ou atome-gramme) : concentration pondérale sur poids atomique ou moléculaire.

-          Osmole et milliosmole : unité la plus utilisée, c’est la pression osmotique développée par une molécule gramme de substance dissoute dans un litre de solvant (eau).

La pression osmotique est celle développée par les molécules ou ions en solution.

La pression osmotique totale sanguine, c.à.d. celle développée par tous les éléments dissouts dans le plasma, est égale à 310mlosm/litre.

La régulation de la pression osmotique est assurée par les osmorécepteurs dans le noyau supra-optique de l’hypothalamus qui sécrète l’ADH qui facilite l’absorption de l’eau au niveau du tube collecteur du néphron.

-          Equivalent ou milliéquivalent : utilisé pour les concentrations ioniques. Il ne s’applique qu’aux ions et correspond aux concentrations en charges électriques positives ou négatives portées par les substances en solution.

L’eau de l’organisme n’est pas pure, elle contient des électrolytes.

Tableau 1 : Composition de l’organisme en électrolytes

Ions	Plasma (mEq/l)	Secteur  interstitiel (mEq/l)	Compartiment intracellulaire (mEq/l)
CATIONS
Na+	142	145	10
K+	4	4	160
Ca++	5	2,5	2
Mg++	2	1,5	26
TOTAL	153	153	198
ANIONS
Cl-	101	114	3
HCO3-	27	30	10
HPO4--	2	2	100
SO4--	1	1	20
Acides organiques	6	6	-
Protéines organiques	16	0	65
TOTAL	153	153	198

Il ressort de ce tableau que le Na+ et le Cl- sont des ions du secteur extracellulaire essentiellement. Par contre le K+, le Mg++, le PO4—et les protéines sont essentiellement intracellulaires.

Le sodium est un élément très important car il détermine la pression osmotique dans le secteur extracellulaire et du capital en sodium dépend le volume en eau de e compartiment.

Un bilan sodé positif, c.à.d. lorsque les entrées sont supérieures aux sorties, entraîne une hyperhydratation extracellulaire ; par contre, un bilan sodé négatif a pour conséquence une déshydratation extracellulaire.

Les apports normaux sont de 150 à 250 mEq/jour soit 9 à 15 g NaCl.

Les sorties se font par la sueur, les pertes digestives et surtout par les urines.

La concentration moyenne de potassium est de 4 mEq/l. Si elle dépasse 6 mEq/l, il y a des complications et si on dépasse 9 mEq/l, il y a arrêt cardiaque. Cet ion doit être manipulé avec beaucoup de prudence.

Le calcium montre une différence importante entre le secteur interstitiel et le secteur plasmatique. Cette différence est liée à au fait que près de la moitié de Ca++ se trouve liée aux protéines plasmatiques.

Le calcium se trouve sous trois formes :

-          50% liés aux protéines et donc non diffusible par ultrafiltration ;

-          45% sous forme d’ions Ca++ diffusibles et ultrafiltrables ;

-          5%  sous forme des sels non dissociés.

Les apports sont essentiellement alimentaires par le lait et les produits laitiers : 700 à 1200mg/jour

Les sorties sont soit fécales (600 à 1000mg), soit urinaires (200mg).

1.3. Mouvements d’eau entre les différents compartiments liquidiens de l’organisme

1. Echanges entre plasma et liquide interstitiel

Les échanges entre les secteurs vasculaire et interstitiel sont fonctions de différentes forces qui s’appliquent au niveau de la paroi capillaire (Forces de Starling).

L’équilibre entre la pression hydrostatique intravasculaire d’une part et la pression oncotique sérique et la pression hydrostatique interstitielle d’autre part, détermine la direction du transfert net de liquide entre les capillaires et le secteur interstitiel.

La pression oncotique, liée aux protéines, tend à maintenir l’eau dans les vaisseaux alors que la pression hydrostatique tant à sortir l’eau des vaisseaux.

Au niveau artériel du capillaire sanguin, la résultante de ces forces favorise la filtration ; alors qu’au niveau de veineux, c’est la réabsorption qui prédomine.

La pression oncotique est généralement identique au pôle artériel et au pôle veineux du capillaire car les protéines ne sortent pas. Par contre, plus on s’éloigne du cœur, plus la pression hydrostatique diminue.

Au pôle artériel, la pression hydrostatique est de 30 à 35mmHg, alors qu’au pôle veineux, elle est de 15mmHg.

Une baisse des protéines plasmatiques fait diminuer la pression oncotique, tandis que la pression hydrostatique reste prédominante ; ceci provoque des œdèmes.

La pression permettant l’ultrafiltration au niveau capillaire peut être exprimée par la formule suivante :

PU : Pression d’ultrafiltration

ΔPH : Différence de pression hydrostatique régnant dans le capillaire et l’interstitiel

ΔPO : Différence de pression oncotique régnant dans le capillaire et le milieu interstitiel.

Le liquide interstitiel peut donc être défini comme l’ultrafiltration plasmatique. Cependant les protéines et les éléments figurés du sang y sont absents. L’endothélium capillaire est pratiquement imperméable aux protéines mais permet des libres échanges d’eau et d’ions entre le plasma et le secteur interstitiel.

1. b.  Variation de volume et de composition ionique des secteurs extracellulaire et intracellulaire

Les membranes cellulaires séparant les compartiments interstitiel et intracellulaire sont librement perméables à l’eau et très peu perméables aux substances dissoutes responsables des pressions efficaces dans chacun de ces secteurs. Les mouvements d’eau sont provoqués par des variations de pression osmotique et se font du compartiment à faible pression osmotique vers celui où cette pression est plus élevée jusqu’à l’équilibre de pression entre les deux compartiments.

Une solution ayant la même pression osmotique que le plasma est dite isotonique. C’est le cas du sérum physiologique. Une solution ayant une pression osmotique supérieure est dite hypertonique et celle ayant une pression inférieure est dite hypotonique.

Une solution hypertonique renvoie l’eau de la cellule vers l’extérieur de celle-ci : ce qui provoque une déshydratation de la cellule. Ces solutions sont prescrites par exemple lorsqu’on craint un œdème cérébral.

Par contre, une solution hypotonique provoque un mouvement de l’eau vers l’intérieur de la cellule.

Les cellules de l’organisme conservent leur volume lorsque le milieu intérieur où elles baignent est isotonique par rapport au milieu intracellulaire. Elles changent de volume par transfert d’eau si cet équilibre est rompu

Exemple : Quand un globule rouge est placé dans une solution NaCl 4g/l (hypotonique), il se produit un transfert d’eau dans le globule rouge qui peut même éclater. Dans une solution NaCl 11g/l, il y a un mouvement inverse, le GR perd de l’eau et se déshydrate.

Pour des substances utilisées par la cellule, comme le glucose, le mouvement se fait du secteur interstitiel vers le secteur intracellulaire parce que la concentration intracellulaire du glucose est toujours inférieure à celle du secteur interstitiel. Pour les substances produites par la cellule, le mouvement se fait du secteur intracellulaire vers le secteur interstitiel.

1.4. Echanges avec l’extérieur

Les échanges se font par :

1. Les organes d’entrée :

-          Le tube digestif

-          Les poumons

1. Les organes de sortie :

-          Les reins

-          Les poumons

-          La peau

Chapitre 2 : NOTIONS GENERALES SUR LE SANG

2.1. Définitions

1. a.  Le sang

C’est un tissu liquide constitué de différents éléments figurés en suspension dans le plasma.

Les éléments figurés sont les cellules sanguines, à savoir les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes (fragments des cellules mais qui ont une fonction importante dans l’hémostase.

1. b.  Le plasma

C’est le liquide fondamental du sang.

Pour l’obtenir, il suffit de prélever le sang sur anticoagulant dans un tube à essai et on garde le tube verticalement. Il y aura décantation de sorte que le fond du tube sera occupé par les globules rouges, c’est le culot. Au-dessus, on aura un liquide de couleur plus ou moins jaunâtre, c’est le plasma.

A la limite entre les deux se placent les globules blancs et les plaquettes.

Normalement, le plasma représente 55% du volume sanguin total et le reste (45%) constitue le culot globulaire.

L’hématocrite : c’est le volume relatif occupé par globules rouges dans un volume donné du sang. Le tube utilisé pour mesurer l’hématocrite s’appelle aussi hématocrite.

1. c.   Le sérum

C’est le plasma defibriné.

En prélevant le sang sans anticoagulant, au bout d’un certain temps, il se forme un caillot sanguin. A côté de ce caillot, on a un liquide clair qui est appelé sérum.

Le caillot est un réseau des fibres de fibrine qui immobilisent les cellules sanguines.

2.2. Propriétés physiques du sang

1. a.  La couleur

Le sang est un liquide rouge. Cette couleur rouge est due à sa teneur en hémoglobine (Hb). L’hémoglobine est un pigment qui se trouve dans le GR et dont la teinte est variable selon son degré d’oxygénation. Le sang artériel oxygéné est rouge vif, tandis que le sang veineux a une couleur rouge foncée à cause de sa teneur élevée en hémoglobine réduite ; il est par conséquent non oxygéné.

1. b.  La température

La température su sang est de 38°C dans les vaisseaux périphériques et de 40°C au niveau du foie.

Le sang intervient dans la thermorégulation. Quand il fait chaud, les vaisseaux se dilatent, quand il fait froid il y a une vasoconstriction.

1. c.   La densité ou poids spécifique du sang :

La densité du sang dépend du nombre d’éléments cellulaires (principalement les GR) et des substances dissoutes dans le plasma comme les protéines.

La valeur normale est 1.050.

La densité augmente quand le nombre des GR normaux augmente ; on aura dans ce cas une augmentation parallèle du taux de l’hémoglobine, on parle de polyglobulie.

Par contre, l’augmentation du nombre des GR sans augmentation parallèle du taux d’Hb s’appelle polycythémie.

La densité du sang diminue dans l’anémie et lorsqu’il y a baisse des protéines sanguines. L’anémie est définie comme la diminution du taux d’Hb en dessous de la valeur normale.

1. d.  La viscosité

C’est un élément important dans la résistance que le sang va opposer à la circulation. Elle dépend en très grande partie du nombre des GR et des protéines plasmatiques, spécialement le fibrinogène et les globulines.

La valeur normale est de 4,4 chez la femme et de 4,8 chez l’homme.

Il existe des variations pathologiques de la densité :

-          Elle augmente dans la polyglobulie. Si l’hématocrite est >70%, le sang devient pratiquement solide.

-          Elle baisse dans l’insuffisance hépatique (car elle s’accompagne de la baisse de la synthèse des protéines) et quand le température augmente.

1. e.  La pression osmotique
2. La pression oncotique (ou pression osmotique colloïdale) : assurée par les protéines plasmatiques. Elle baisse dans toutes les situations accompagnées d’une hypoprotéinémie. Dans ce cas, l’eau quitte le secteur vasculaire pour s’accumuler dans le secteur interstitiel, c’est l’œdème.

1. g.  Le pH 

La valeur normale est de 7,40 avec des légères variations allant de 7,36 à 7,43. La vie n’est possible qu’entre 7 et 7,7. Il est plus ou moins constant grâce aux reins et au système respiratoire.

En dessous de 7,40 on parle d’une acidose et au-dessus d’une alcalose.

2.3. Le volume sanguin total

Le volume sanguin total est le volume de sang contenu dans l’organisme

a)   Valeurs

-          Volume plasmatique : ±4% du poids

    ±7% de l’eau totale

±43,1 ml/Kg chez l’homme et 41,5 ml/Kg chez la femme

-          Volume globulaire : ±3% du poids corporel

-          Volume sanguin : 8,2% du poids corporel chez l’homme

         Soit 5litres ou 77,7ml/Kg

      7% du poids corporel chez la femme

         Soit 4,5 litres ou 66,1ml/Kg

-          La masse sanguine ou volémie est donc de ±75 ml/Kg

b)  Variations physiologiques

-          Abaissement de la volémie :

• Exposition au froid : à cause de la vasoconstriction et l’eau passe de la peau au foie.
• La station debout prolongée : la pression hydrostatique trop élevée dans les capillaires des membres inférieurs fait filtrer du liquide dans les espaces intercellulaires.

-          Augmentation de la volémie

• Exposition à la chaleur
• Exercice musculaire intense
• Les émotions fortes
• La grossesse par rétention hydrosodée.

c)   Variations pathologiques

-          Abaissement

• Les hémorragies : par perte sanguine
• La plasmaphérèse : perte de plasma (brûlures)
• La diminution du nombre des globules rouges : suite à une destruction exagérée ou une hypoproduction

-          Augmentation :

• Insuffisance cardiaque
• Administration des hormones corticosurrénaliennes qui retiennent l’eau dans le lit vasculaire.

N.B. : Le sang constitue un des milieux liquides de l’organisme, un des différents compartiments liquides séparés entre eux par des membranes semi-perméables et réalisant entre eux des échanges continuels.

Le volume sanguin n’est donc pas indépendant du volume total de liquide de l’organisme et son maintien dépend d’une certaine façon de l’équilibre entre les entrées et les sorties d’eau. Tout déséquilibre (excès d’entrée ou de sortie) entraîne une mise en jeu des mécanismes compensateurs essentiellement rénaux.

Chapitre 3 : LE PLASMA

Le plasma est la partie liquide du sang. C’est le liquide surnageant après centrifugation du sang.

En temps normal et en dehors de la digestion, le plasma a une couleur jaune pâle, mais après un repas copieux, le plasma peut avoir une couleur lactescente. La couleur du plasma est donc fonction de l’alimentation.

3.1.    Valeur

Chez un individu normal de 70Kg, la quantité totale du plasma est de 2800 à 3500 ml soit 4-5% du poids corporel, 55% du volume sanguin total.

Sa densité est de 1.027, moins que le sang total.

3.2.    Composition

Le plasma est un liquide complexe qui comprend un nombre important des substances organiques et inorganiques.

Le plasma comprend donc :

-          90 à 93% d’eau

-          7 à 10% de résidus secs formés essentiellement des macromolécules :

• Substances organiques protéiques, constituées essentiellement des protéines plasmatiques : 7%
• Substances organiques non protéiques : 1%
• Substances inorganiques ou minérales (sels minéraux) : 0,9-1%
• Gaz respiratoires : O₂ et CO₂

Tableau 2 : Constituants du plasma sanguin

Constituant	Quantité : concentration
Eau	93% du poids plasmatique
Electrolytes (inorganiques) Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3-	Total 1% du poids plasmatique 142 mmol 4 mmol 5 mmol 1,5 mmol 103 mmol 27 mmol
Protéines Albumine Globulines	Total: 73 g/l 45 g/l 25 g/l
Gaz CO2 O2 N2	2 ml/100ml 0,2 ml/100ml 0,9 ml/100ml
Nutriments Glucose Lipides totaux Cholestérol	1 g/l 5 g/l 2 g/l
Produits de déchets Urée Créatinine Acide urique Bilirubine	0,34 g/l 10 mg/l 50 mg/l 10 g/l

1. 1.  Les protéines plasmatiques

Les principales protéines (7-8 g%) sont:

-          Albumines : 4,5 g%

-          Globulines : 3 g%

-          Fibrinogène : 0,2-0,5g%

Le rapport Albumine/Globuline est de 1,5. Il est abaissé dans la cirrhose hépatique et dans la néphrose lipoïdique.

La principale méthode de séparation des protéines est l’électrophorèse. Il s’agit de la migration des protéines dans un champ électrique lorsque le courant électrique passe la solution. Dans cette solution les protéines plasmatiques se dissocient en particules chargées positivement (cations) ou négativement (anions). Les cations migrent vers la cathode et les anions vers l’anode. La vitesse de migration des particules dépend du pH du milieu et du poids moléculaire de la particule.

Les albumines ayant le poids moléculaires le plus faible migrent plus vite que les autres protéine

Tableau 3 : Les principales protéines plasmatiques

Protéines	Poids moléculaire	Proportion (%)	Concentration sérique (g%)
Albumine	60.000-70.000	55	3,5-5,5
Globulines Total α1 α2 β γ	80.000-200.000	38 5-8 8-13 11-17 15-25	1,5-3 0,35 0,50 0,80 0,75
Fibrinogène	300.000-400.000	7	200-400 mg%
TOTAL			6-8

Apparemment l’albumine a une seule structure, mais en réalité elle en a plusieurs. La plus importante est le mercaptalbumine qui représente les 2/3, et les autres sont des glycoprotéines.

Par contre il existe plusieurs sortes des globulines :

-          Les mucoprotéines (muccopolysaccharides) : protéines liées avec des sucres comme l’hexosamine ;

-          Les lipoprotéines : protéines liées aux graisses. Il y a selon le type de globulines les lipoprotéines α, les lipoprotéines β et les lipoprotéinesγ.

-          Les métalloprotéines : protéines liées aux métaux :

• Hémoglobine : contient du fer
• Sidérophylline : liée avec du fer et qui sert de forme de transport de fer dans le plasma.
• Céruloplasmine : liée au cuivre.

-          Les immunoglobulines : elles sont fabriquées par les tissus lymphoïdes. Ce sont les lymphocytes B stimulés qui se transforment en plasmocytes et qui synthétisent les immunoglobulines (IgG, IgA, IgM, IgD et IgE)

Origine des protéines sanguines :

Les protéines plasmatiques sont fabriquées dans le foie qui produit l’albumine, le fibrinogène et une partie des globulines, ainsi que les protéines qui participent à la coagulation.

L’autre partie des globulines est fabriquée dans les tissus lymphoïdes qui produisent les anticorps ou gammaglobulines (immunoglobulines). Ces dernières participent à la défense spécifique de l’organisme.

Rôle des protéines

Les protéines plasmatiques remplissent certaines fonctions selon leur nature.

a)   Les albumines :

-          Donnent au plasma une pression osmotique colloïdale (80%),

-          Assurent le transport de diverses substances : hormone, substances graisseuses, médicaments, pigments biliaires, iode…

Les substances liées aux protéines sont protégées de l’élimination urinaire et constituent une réserve.

-          Jouent le rôle de tampons contre les variations du pH.

b)   Les globulines :

-          Participent au développement de la pression oncotique ;

-          Participent à la régulation du pH ;

-          Participent à la défense spécifique de l’organisme par les immunoglobulines.

c)    Le fibrinogène : est impliqué dans la coagulation sanguine.

d)   La viscosité du plasma est due en grande partie aux protéines

1. 2.  Les substances organiques non protéiques :

-          Substances azotées comme l’urée (30 mg%), l’acide urique (5 mg%), ammoniac 1-2 mg%), bilirubine (1g%), les acides aminés libres (50mg%), créatine, créatinine…

-          Substances non azotées : glucose (100mg%), lipides (500mg%), cholestérol (180-230mg%), acide lactique (10mg%), les phospholipides.

La plupart des lipides sont liés aux protéines, spécialement aux α1-globulines et aux β-globulines.

1. 3.  Les substances inorganiques

Il s’agit d’une part des ions Na⁺ (142mEq/l), K⁺ (4mEq/l), Ca⁺⁺ (5mEq/l)et Mg⁺⁺ (2mEq/l) et d’autres part des ions Cl^- (101mEq/l), HCO₃^- (27mEq/l), HPO₄^2- (2mEq/l), SO₄^2- (1mEq/l), les acides organiques (6mEq/l) et protéines (16mEq/l).

Ce sont ces substances qui sont recherchées lorsqu’on dresse l’ionogramme. Les forces positives doivent égaler les forces négatives.

Le Na⁺ représente près de 90% parmi les cations. Parmi les anions, on peut facilement doser les Cl^-, le HCO₃^- et les protéines. On constate de ce fait qu’il y a un déficit en substances négatives d’environ 9mEq/l. Les substances qui ne sont pas dosées dans cette catégories des anions constituent les indosés ou « trou ionique ».

-          Le Na⁺ constitue plus de  la moitié de a pression osmotique du plasma ;

-          Le K⁺ joue un rôle particulier dans l’excitabilité  musculaire surtout du muscle cardiaque ; il joue aussi un rôle particulier dans la transmission de l’influx nerveux.

-          Le Ca⁺⁺ inhibe l’excitabilité neuromusculaire et cardiaque, participe à la coagulation sanguine et la construction de l’os. Il diminue la perméabilité de la paroi capillaire.

-          Le Mg⁺⁺ participe aussi à l’excitabilité neuromusculaire et active de nombreux systèmes enzymatiques intracellulaires.

-          Le SO₄^2- participe au processus de détoxication de l’organisme.

3.3.    Equilibre acido-basique du plasma

Le maintien constant de la concentration en ions H⁺ est une nécessité homéostatique. Cette concentration s’exprime par le symbole pH qui est le cologarithme de la concentration d’ions H⁺.

Pour maintenir le pH constant, l’organisme dispose des trois systèmes importants :

1. Les systèmes tampons : il s’agit d’un mélange d’un acide faible et d’une base forte dont le pH est invariable malgré un apport en ions spécialement les ions H⁺. Il existe plusieurs systèmes tampon qui sont régis par l’équation d’Henderson-Hasselbach, les plus connus sont :

-          Le système H₂CO₃/NaHCO₃ : c’est le système le plus important de l’organisme.

-          Le système NaH₂PO₄/Na₂HPO₄ : très important dans le système rénal.

-          Le système HHb/KHb : particulièrement important dans les globules rouges.

-          Le système protéines acide/protéines basique.

Ces systèmes tampons agissent en une fraction de seconde pour réajuster le pH.

1. Les poumons : interviennent en 3 à 12 minutes en modifiant la vitesse d’élimination de CO₂.
2. Les reins : constituent le système le plus puissant qui intervient dans l’élimination des acides non volatiles.

Le pH sanguin normal est de 7,35 dans le sang veineux et 7,40 dans le sang artériel. Une augmentation du pH définit une alcalose, tandis qu’une baisse du pH définit une acidose. L’acidose ou l’alcalose peuvent être métabolique ou respiratoire.

Chapitre 4 : LES ELEMENTS FIGURES DU SANG

4.1. Hématopoïèse

4.1.1. Définition

L’hématopoïèse est l’ensemble des mécanismes qui assurent la production continue des cellules sanguines.

Elle comporte un double processus : la multiplication et la différenciation.

-          La multiplication assure l’amplification du nombre de cellules produites à partir d’une petite quantité des progéniteurs.

-          La différenciation est l’ensemble des processus cellulaires qui transforment les descendants d’une cellule souche en cellules spécialisées circulant, aptes à accomplir leurs fonctions.

Le processus de différenciation comporte deux étapes :

a)    La détermination : c’est l’orientation d’une cellule à potentialités multiples vers une seule lignée cellulaire.

b)   La maturation : elle commence avec la synthèse d’une protéine ou d’une structure spécifique pour la lignée cellulaire, lui permettant d’accomplir ses fonctions.

Exemple : Pour la lignée rouge, la spécificité est la synthèse de l’hémoglobine. C’est grâce à cette hémoglobine que le GR peut remplir ses fonctions.

4.1.2. Siège

Chez l’adulte, l’hématopoïèse a lieu dans la moelle osseuse. Cependant au cours de la vie fœtale, l’hématopoïèse passe par plusieurs périodes :

a)    La période mésenchymateuse : qui couvre pratiquement le premier trimestre ;

b)   La période hépatosplénique : entre le 3^ème et le 6^ème mois de gestation, les cellules sanguines proviennent de la rate et du foie. La moelle osseuse intervient à partir du 5^ème mois et c’est le début de la période suivante ;

c)    La période médullaire : à 7 mois de gestation, la production médullaire est prépondérante. Il faut signaler qu’une production minime est signalée au niveau des ganglions lymphatiques à partir du 4^ème mois.

Chez l’adulte, ce sont les os courts et les os plats qui sont le siège de l’hématopoïèse ; Il faut ajouter les parties proximales de l’humérus et du fémur.

4.1.3. Schéma de l’hématopoïèse

Toutes les cellules sanguines proviennent d’une seule cellule souche, la cellule souche pluripotente, qui a plusieurs potentialités.

La cellule souche multipotente donne deux lignées

a)    La cellule souche lymphoïde : donne la lignée lymphocytaire

-          Certaines cellules souches lymphoïdes vont durant la vie fœtale coloniser le thymus et donner les lymphocytes T.

-          D’autres cellules souches vont migrer dans l’équivalent de la bourse de Fabricius retrouvée chez les oiseaux. Son équivalent chez l’homme est la moelle osseuse. Elles vont donner les lymphocytes B.

b)   La cellule souche myéloïde : qui donne trois lignées

-          Le progéniteur érythroblastique qui conduit aux globules rouges, c’est la lignée érythrocytaire. Les caractéristiques spécifiques de cette lignée sont la charge progressive de la cellule en hémoglobine et la perte du noyau.

-          Le progéniteur granulo-monocytaire : elle conduit aux globules blancs. Cette cellule souche va donner deux sous-lignées :

• La sous-lignée granulocytaire : qui donnent les polynucléaires neutrophiles, éosinophiles et basophiles. Cette sous-lignée comporte également deux caractéristiques : la présence des granulations spécifiques et l’aspect des noyaux polylobés.
• La sous-lignée monocytaire : qui donne les monocytes. Ces derniers séjournent peu de temps dans le sang et très vite passent dans les tissus où ils exercent leur fonction comme macrophages.

-          Le progéniteur mégacaryocytaire : lignée thrombocytaire qui donne les plaquettes qui sont des fragments cellulaires sans noyau qui assure l’hémostase. La spécificité de cette lignée est que la dimension du noyau augmente.

4.1.4. Régulation de l’hématopoïèse

L’hématopoïèse est un processus très complexe soumis à une régulation de telle sorte que seules les cellules sanguines matures sont mises en circulation à des taux en rapport avec  les besoins.

Plusieurs facteurs participent à cette régulation :

a)   Le microenvironnement médullaire

Pour que l’hématopoïèse se déroule normalement, il faut que la moelle soit de bonne qualité.

b)   Les facteurs humoraux

Ils interviennent à différents niveaux et particulièrement au niveau de la multiplication et la différenciation des cellules souches.

On connaît deux facteurs contrôlant la différenciation des cellules souches pluripotentes :

-          L’interleukine 3

-          Le facteur stimulant les colonies granulo-monocytaires.

Il existe aussi des facteurs qui stimulent les progéniteurs de chacune de trois lignées. Pa exemple :

-          L’érythropoïétine pour la lignée érythroblastique

-          La thrombopoïétine pour la lignée plaquettaire ;

-          Le G-CSF pour les colonies granulocytaires ;

-          Le M-CSF pour les colonies monocytaires

c)   Les facteurs cellulaires

Les cellules les plus matures exercent un rétrocontrôle négatif.

La moelle produit chaque jour dans les conditions standards :

• 100 à 250.000.000.000 de globules rouges
• 60 à 150.000.000.000 de plaquettes
• Plusieurs dizaines de milliards des globules blancs

L’examen qui permet d’apprécier la richesse cellulaire de la moelle osseuse s’appelle le myélogramme.

L’examen des éléments figurés du sang est l’hémogramme ou numération de la formule sanguine (NFS).

Tableau 4 : Numération formule sanguine de l’adulte

	Homme	Femme
Hématies	4,2-5,7 millions/mm3	4-5,4 million/mm3
Hémoglobine	13-18g/100ml	12-16g/ml
Hématocrite	45-52%	37-46%
Volume globulaire moyen (VGM)	80-95µm3
Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)	32-36%
Leucocytes Neutrophiles Eosinophiles Basophiles Lymphocytes Monocytes	4000-10000/mm3 40-75% 1-4% 0-1% 20-45% 2-8%
Plaquettes	150000-350000/mm3

4.2. LE GLOBULE ROUGE

4.2.1. Morphologie du GR

Vu de face, le GR a la forme d’un disque dont le diamètre varie de 7,2 à 7,8µ. Mais de profil, il la forme d’une lentille biconcave. L’épaisseur est de 2,4µ à la périphérie et de 1µ au centre. C’est cette forme aplatie qui fait apparaître le GR plus pâle et plus claire au centre.

Le GR est une cellule anucléée (dépourvue de noyau). Il est formé des éléments suivants :

-          Une membrane dont la structure est voisine de celle des autres cellules. Elle et constituée des lipides, des protéines et des hydrates de carbone qui portent le motif antigénique spécifique des groupes érythrocytaires. Les éléments qui déterminent les groupes sanguins se trouvent dans la membrane érythrocytaire, portés par les hydrates de carbone.

-          Un cytoplasme qui contient de l’eau, des ions, des enzymes, du glucose et surtout une substance appelée hémoglobine, qui en est le constituant essentiel. Le cytoplasme ne contient aucun organite.

Le GR est incapable d’effectuer la synthèse des enzymes, il reçoit son stock enzymatique à sa naissance pour sa survie. Ce stock est plus important dans le réticulocyte. Comme le GR a besoin d’enzymes pour sa survie, il y aura épuisement de ce stock enzymatique. Cet épuisement va produire la mort physiologique du GR. Pendant ce temps, on constate des modifications au niveau de la membrane érythrocytaire.

Modification de la morphologie du GR

1. Modifications du volume

-          Si le diamètre du GR est inférieur à 6µ, on parle d’un GR microcyte, et si la majorité des GR ont ce diamètre, on dit qu’il y a une microcytose. C’est le cas dans l’anémie ferriprive.

-          Si le diamètre du GR est supérieur à 9µ, on parle d’un GR macrocyte, et si la plupart des GR ont ce diamètre, on dit qu’il y a une macrocytose. C’est le cas dans l’anémie mégaloblastique ou pernicieuse.

-          Si sur une lame on trouve des GR de diamètres différents, on parle d’anisocytose.

Chez le sujet normal, les hématies ont le même diamètre, c’est l’isocytose.

1. Modifications de la forme

-          Lorsque les GR sont déformés de manière variable, on parle d’une poïkylocytose.

-          Les GR peuvent avoir tous la forme sphérique (sphérocytes), c’est une sphérocytose.

-          Les GR peuvent également tous avoir la forme ovale (ovalocytes), c’est une ovalocytose.

-          Les GR peuvent être déformés en croissant de lune (drépanocytes), c’est la drépanocytose).

1. Modification de la coloration, on décrit :

-          Une hypochromie : quand les GR sont anormalement clairs ;

-          Une hyperchromie : quand les GR sont anormalement colorés (la coloration est très prononcée) ;

-          Une anisochromie (ou polychromatophilie) : en présence des GR multicolorés.

1. Modification de la structure

-          Des corps de Jolly : ce sont des reste des noyaux formés d’amas chromatiniens qui se présentent sous forme de corps sphériques intra-érythrocytaires à contours bien délimité et dont la couleur varie entre le violet noir et la rouge vif.

-          Les corps de Heinz : ce sont des précipités d’Hb dénaturée.

-          Les ponctuations basophiles : elles correspondent aux agrégats basophiles de ribosomes colorés en bleu au Giemsa.

4.2.2.     Vie et mort du GR

L’érythropoïèse est l’ensemble des phénomènes qui aboutissent à la formation des globules rouges. Elle se produit dans la moelle osseuse, riche en cellules souches capables de se diviser et se différencier selon la séquence suivante :

1. Proérythroblaste
2. Erythroblaste basophile ;
3. Erythroblaste polychromatophile
4. Erythroblaste acidophile
5. Réticulocyte ;
6. Erythrocyte.

L’ensemble de ces cellules constitue la lignée érythrocytaire.

Plus les cellules sont avancées dans leur maturité, plus le noyau se condense jusqu’à l’expulsion, qui transforme l’érythroblaste acidophile en réticulocyte, considéré comme un jeune érythrocyte. Les érythrocytes mûrs quittent la moelle osseuse et pénètrent dans la circulation générale.

La régulation de  l’érythropoïèse est assurée par une hormone, l’érythropoïétine, sécrétée en majeure partie par des cellules rénales spécialisées à cet effet.

L’érythropoïétine agit sur la moelle osseuse en stimulant la maturation et la prolifération des érythrocytes. Elle est actuellement produite par génie génétique.

La synthèse de l’érythropoïétine est stimulée par la diminution de l’apport en oxygène, l’hypoxie.

Le déficit en oxygène peut avoir plusieurs origines :

-          Une diminution du nombre des érythrocytes ou de leur contenu en hémoglobine ;

-          Une diminution du débit sanguin ;

-          Une diminution de l’apport en oxygène au sang par les poumons.

Lorsque l’érythropoïèse est ainsi activée, on observe les phénomènes suivants :

-          Une augmentation du taux de réticulocytes ;

-          Une augmentation du volume des globules rouges (macrocytose) ;

-          Inconstamment, la présence d’érythroblastes acidophiles, qui apparaissent dans le sang comme des globules rouges avec un noyau.

En cas de perte massive de globules rouges, la stimulation de l’érythropoïèse peut être multipliée par sept ou huit.

La mort des GR

Après une durée de vie de 120 jours, l’érythrocyte meurt par vieillissement ; ce vieillissement est dû au fait que la cellule, sans noyau, ne peut renouveler son stock enzymatique. Il se produit une hémolyse physiologique, c.à.d. une destruction « naturelle » des GR.

L’hémolyse est effectuée par de grosses cellules phagocytaires, les macrophages, que l’on trouve dans le foie, la rate, la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques accolés aux vaisseaux sanguins.

Les GR détruits libèrent à l’intérieur des macrophages l’Hb. La molécule d’Hb est rapidement catabolisée, elle donne la globine et l’hème.

La globine va donner les acides aminés qui pourraient être réutilisés pour la synthèse d’autres protéines.

L’hème libère le fer et donne la protoporphyrine III. Le fer est pris en charge par la transferrine pour être réutilisé au niveau des érythroblastes pour la synthèse de l’Hb. La protoporphyrine est catabolisée en CO qui est rejeté dans l’air expiré et en bilirubine libre. Cette bilirubine est liposoluble, d’où sa toxicité à forte concentration pour le système nerveux central des nouveau-nés. Cette bilirubine est donc transporté par l’albumine plasmatique jusqu’au foie. A ce niveau, la bilirubine est conjuguée à l’acide glucuronique grâce à une enzyme appelée la glucuronyl-transférase donnant ainsi la bilirubine conjuguée et hydrosoluble. Cette bilirubine est excrétée  dans la bile.

Au niveau du tube digestif, la bilirubine est transformée en stercobilinogène puis en stercobiline  qui sera excrétée dans les selles donnant la couleur normale de ces dernières.

Un partie de ce pigment est réabsorbée au niveau de l’intestin et se retrouve dans le système porte, c’est le cycle entéro-hépatique. Une partie de cette bilirubine pourra être filtrée dans les reins et donné l’urobilinogène puis l’urobiline qui donne la couleur jaune pâle aux urines.

En cas d’hémolyse physiologique, la destruction de l’Hb n’est pas massive, et elle ne passe pas dans le courant sanguin.

En cas de destruction massive, une partie de l’Hb peut passer dans le plasma. Cette Hb est prise en charge par une protéine appelée haptoglobine qui l’amène au niveau du foie.

Lorsque l’haptoglobine est dépassée, l’Hb en excès passe dans les reins où elle sera éliminée par filtration et peut donc entraîner une insuffisance rénale par blocage des tubules rénaux.

4.2.3.     Les éléments nécessaires à l’érythropoïèse

Il s’agit des nutriments tels que les acides aminés, les glucides, les lipides, mais aussi les facteurs de croissance indispensable que sont le fer, l’acide folique et la vitamine B₁₂.

a)   Le fer

Le fer est un élément essentiel de la molécule d’hémoglobine car c’est sur lui que l’oxygène se fixe (schéma).

L’organisme contient 4 à 5g de fer au total. La majeure partie du fer de l’organisme (environ 70%) se trouve dans l’hémoglobine, le reste est mis en réserve dans le foie, la rate et la moelle osseuse.

Le fer de l’organisme qui n’est pas pris en charge par l’hémoglobine existe sous forme de réserve ou sous forme circulante. Dans les deux cas il n’est pas libre, mais fixé à une protéine. Les réserves de fer sont de deux types :

-          Une réserve rapidement disponible : la ferritine ;

-          Une réserve lentement disponible : l’hémosidérine

Le fer circulant dans le plasma est fixé à la sidérophiline, également appelée transferrine.

Les pertes en fer

Lorsque les érythrocytes sont détruits, le fer revient à ces points de dépôts et est réutilisé pour la synthèse de l’hémoglobine.

Cependant, quotidiennement et dans des conditions normales, de petites quantités de fer sont éliminées dans l’urine, les fèces, la transpiration et la desquamation cellulaire. L’hémorragie est le principal moyen  de perdre de grandes quantités de fer ; pour cette raison, les pertes de fer sont plus élevées chez la femme réglée.

Une hémorragie de petite quantité mais répétée  et prolongée peut épuiser les réserves en fer de l’organisme.

Les apports en fer

L’équilibre du fer est maintenu par l’ingestion d’aliments contenant du fer. Les aliments particulièrement riches en fer sont les légumes, le chocolat, les fruits secs, le vin rouge, la viande rouge, le jaune d’œuf, les céréales complètes.

L’absorption du fer

L’absorption du fer se fait au niveau de l’intestin et surtout du duodénum. Seule une petite fraction du fer ingéré est absorbée, mais cette fraction peut varier en fonction des besoins.

L’absorption du fer se produit au niveau de la cellule intestinale : le fer passe du pôle intestinal au pôle sanguin de la cellule, il est rejeté dans la circulation sanguine où il est immédiatement fixé pour son transport sur la sidérophiline. Le pourcentage de fer absorbé est conditionné par le taux de saturation de la sidérophiline. Plus les besoins en fer sont importants, plus la sidérophiline livre rapidement sa charge de fer, plus vite elle devient disponible, ce qui élève le taux d’absorption.

Il existe des accroissements physiologiques des besoins en fer :

-          La grossesse : pour l’apport de fer au fœtus, la synthèse des GR supplémentaires, pour compenser les pertes de fer relative au moment de la délivrance.

-          Chez le nourrisson : qui ne dispose que d’une réserve hépatique prélevée sur les réserves de la mère.

-          A l’adolescence : c’est une période de croissance accélérée, qui coïncide de plus avec l’apparition des règles chez la fille.

b)   L’acide folique

Il s’agit d’une vitamine indispensable à la synthèse des cellules de l’érythropoïèse. L’absorption de l’acide folique se fait le long de l’intestin grêle. Un déficit en acide folique provoque une perturbation de la prolifération et de la maturation des érythrocytes.

c)   La vitamine B₁₂

C’est une molécule contenant du cobalt, elle appartient au groupe des cobalamines. Les besoins quotidiens sont faibles, de l’ordre de 1µg et sont largement couverts par l’alimentation.

La vitamine B12 est mise en réserve dans le foie en grande quantité. Un déficit en vitamine B12 entraîne une insuffisance de prolifération  et de maturation des érythrocytes. Il s’agit d’une anémie appelée anémie pernicieuse.

4.2.4.     L’hémoglobine

L’hémoglobine est une molécule de gros poids moléculaire (64.500). Elle est constituée de quatre chaines de globine et de quatre molécules d’hème.

L’hème est une molécule (une porphyrie) qui contient un atome de fer. Sa synthèse par du succinyl CoA et de la glycine sous l’effet de l’ALA synthétase  ayant comme coenzyme la vitamine B6 sous sa forme active, le phosphate de pyridoxal. Cette réaction donne l’ALA (Acide delta amino lévulinique). L’ALA va donner le porphobilinogène (PBG) qui va donner entre autres substances l’uroporphyrine III puis la proporphyrine III qui donnera la protoporphyrine III. Cette dernière va incorporer le fer pour donner l’hème sous l’action d’une enzyme appelée hème synthétase.

La globine est un ensemble de quatre chaînes polypeptidiques avec, pour chaque molécule d’hémoglobine, quatre chaînes de globine identiques deux à deux. Chaque chaîne de globine possède un site spécifique dans lequel se loge une molécule d’hème.

La fonction de l’hémoglobine est d’une part, le transport de l’oxygène des poumons vers les tissus, d’autre part, le transport du gaz carbonique des tissus vers les poumons.

Le transport de l’oxygène et du gaz carbonique s’effectue de la manière suivante : chaque molécule d’hémoglobine fixe quatre molécules d’oxygène sur le fer de l’hème, formant ainsi l’oxyhémoglobine.

Le gaz carbonique est transporté dans le sang sous trois formes. Il peut être combiné à l’hémoglobine formant alors la carbaminohémoglobine.

On le trouve également sous forme dissoute ou sous forme d’acide carbonique (combiné à l’eau).

Différents types d’hémoglobine

Les chaînes polypeptidiques qui constituent la globine varient physiologiquement avec l’âge ; en conséquence, l’hémoglobine n’est pas la même à tous les âges.

Les chaînes peuvent être de quatre types : α, β, γ et δ. On distingue donc :

• Chez le fœtus, l’hémoglobine fœtale (HbF), qui possède deux chaînes α et deux chaînes γ. Sa particularité est de posséder une grande affinité pour l’oxygène.
• Chez l’adulte, la synthèse de l’hémoglobine F est progressivement réprimée au bénéfice de l’hémoglobine A₂ (α₂, δ₂), hémoglobine intermédiaire relayée vers l’âge de six mois par l’hémoglobine dont la formule se rapproche de plus en plus de celle de l’hémoglobine de l’adulte ou hémoglobine A (α₂, β₂).

Tableau 5 : Hémoglobine de l’adulte sain (en %)

Hémoglobine A (α₂, β₂)              97-99

Hémoglobine A₂ (α₂, δ₂)             1-3,5

Hémoglobine F (α₂, γ₂)              traces.

On remarque que chez l’adulte, les trois types d’hémoglobine se retrouvent, les hémoglobines A₂ et F n’ont pas complètement disparu.

Tableau 6 : Quelques exemples de modification de la chaîne d’Hb

Type d’Hb	Position de l’a.a. dans la chaîne de la globine
	1	2	3	6	7	26	63	67
Hb normal A	Val	His	Leu	Glu	Glu	Glu	His	Val
Hb pathologique S				Val
Hb pathologique C				Lys
Hb pathologique E						Lys
Hb pathologique M							Tyr

4.3. LES GLOBULES BLANCS ou LEUCOCYTES

Les globules blancs comprennent :

-          Les granulocytes polynucléaires ;

-          Les monocytes ;

-          Les lymphocytes.

Le point commun de l’ensemble des leucocytes est leur fonction défensive contre les cellules ou substances étrangères. Ils utilisent les vaisseaux sanguins pour atteindre la région où ils exercent leur fonction.

La numération de l’ensemble des globules blancs est normalement de 4 à 10.000/mm3.

Chez l’enfant de moins de 12 ans, le chiffre peut s’élever jusqu’à 12.000/mm3. Chez le nouveau-né, le chiffre est situé entre 10.000 et 25.000/mm3.

Chez la femme enceinte, le chiffre des GB peut augmenter jusqu’à 15.000/mm3.

Tableau 7 : Formule leucocytaire chez l’adulte sain

Types de leucocytes	Formule (%)	Nombre absolu (par mm3)
Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Monocytes	45-75 1-4 0-1 20-45 2-8	2.000-7.500 100-400 0-150 1.500-4.000 200-8000

4.3.1. Les granulocytes polynucléaires

Ils sont communément appelés « polynucléaires ». Ils appartiennent au tissu myéloïde sont produits dans la moelle osseuse.

On distingue trois types de polynucléaires :

• Les polynucléaires neutrophiles
• Les polynucléaires éosinophiles
• Les polynucléaires basophiles.

Morphologiquement, ils offrent tous une caractéristique cellulaire commune : un noyau qui présente plusieurs lobes (noyau polylobé).

Leur fonction principale et commune des polynucléaires est la phagocytose.

La phagocytose est l’absorption et la digestion de particules solides par une cellule. Elle permet aux organismes unicellulaires de capter les substances nutritives, et aux cellules spécifiques appartenant à des organismes pluricellulaires de les débarrasser d’éléments indésirables.

4.3.1.1. Les polynucléaires neutrophiles

Ce sont des cellules ayant une taille de 10 à 15µm, un noyau polylobé réunis par un filament de chromatine.

On considérant le nombre de lobes, on peut établir la formule d’ARNETH  qui nous donne la répartition des polynucléaires neutrophiles en fonction de la segmentation du noyau :

Polynucléaires neutrophiles à 1 lobe :  5%

Polynucléaires neutrophiles à 2 lobes :         30%

Polynucléaires neutrophiles à 3 lobes :         45%

Polynucléaires neutrophiles à 4 lobes :         18%

Polynucléaires neutrophiles à 5 lobes :         2%

La durée de vie des neutrophiles est de 4 à 5 jours dans les tissus.

A l’intérieur des vaisseaux, les neutrophiles se trouvent en deux pools :

-          Le pool circulant : constitué des neutrophiles qui circulent dans les vaisseaux ;

-          Le pool marginal : constitué des neutrophiles accolés à la paroi vasculaire.

Ces deux pools sont en équilibre.

La fonction essentielle du polynucléaire neutrophile est la phagocytose de corps étrangers, surtout les bactéries. Ils exercent donc une activité antibactérienne.

Afin d’assurer sa fonction phagocytaire, le polynucléaire neutrophile agit de la manière suivante :

• Le polynucléaire neutrophile est doué de mobilité ; il émet des espèces de tentacules ou pseudopodes qui lui permettent d’effectuer des mouvements amoeboïdes afin de sortir des vaisseaux capillaires. C’est une cellule capable de ramper, de se déformer et de s’infiltrer entre les cellules endothéliales des vaisseaux pour parvenir aux tissus ; ce phénomène est appelé diapédèse.
• Le polynucléaire est attiré sur son lieu d’action par diverses substances d’origine bactérienne ; ce phénomène est appelé chimiotactisme.
• Sous l’effet du chimiotactisme et par diapédèse, le polynucléaire arrive dans les tissus où sévissent les bactéries. Il exerce alors la fonction de phagocytose ; il ingère la bactérie et l’inclut dans une vacuole à l’intérieur du cytoplasme.
• Un certain nombre de substances produites par le polynucléaire détruisent ensuite la membrane bactérienne et tuent la bactérie, ce phénomène est appelé bactéricidie.
• Lorsque la bactérie est tuée, d’autres substances destructrices produites par le polynucléaire désagrègent totalement la bactérie, c’est l’étape de la digestion.

Au cours de ce dernier stade, les polynucléaires meurent également et forment le pus.

Un polynucléaire neutrophile circule une douzaine d’heures dans le sang, il passe ensuite dans les tissus où il effectue sa fonction de phagocytose. Il ne retourne jamais dans le flux sanguin.

4.3.1.2. Les polynucléaires éosinophiles

C’est une cellule qui a la même taille que le polynucléaire neutrophile. Son noyau a deux lobes arrondis reliés par un filament de chromatine. Le cytoplasme est faiblement acidophile et bourré de grosses granulations orangées.

Le polynucléaire éosinophile est également doué de mobilité et de phagocytose. Il assure deux fonctions principales :

• Ils sont capables d’inactiver les médiateurs chimiques libérés par les mastocytes et les basophiles et peuvent moduler et circonscrire les réactions induites par la dégranulation de ces cellules au cours de la réaction d’hypersensibilité immédiate.
• Ils sont capables d’endommager des larves de certains helminthes par le biais des anticorps et du complément recouvrant ces larves.

Leur fonction s’exerce donc essentiellement au cours de réactions allergiques et/ou parasitaires.

4.3.1.3. Les polynucléaires basophiles

Ce sont des cellules qui ont 10 à 15µ, le noyau présente fréquemment 3 à 4 lobes disposés comme des fioles de trèfle. Ce noya est souvent masqué par le superposition des granulations très opaques qui sont violacées. Ces granulations contiennent l’histamine, l’héparine, la phosphatase alcaline et des peroxydases.

Ces cellules peuvent être absentes de l’organisme sans aucune conséquence.

Néanmoins, elles sont en grand partie responsables des phénomènes d’hypersensibilité immédiate provoqués par la dégranulation de ces cellules avec libération de l’histamine et d’autres médiateurs.

Les mastocytes constituent la principale source de l’histamine. Leur dégranulation est provoquée par plusieurs stimuli dont essentiellement la fixation d’immunoglobuline E sur des récepteurs membranaires, mais aussi par la présence d’immuns complexes.

4.3.1.4. Les monocytes

C’est l’élément figuré le plus volumineux, avec un diamètre variant entre 15 et 25µ. Son noyau est de forme caractéristique, ovoïde ou en fer à cheval. Le cytoplasme se colore en gris bleu et contient des granulations azurophiles dans lesquelles on retrouve les myéloperoxydases, la phosphatase alcaline, les estérases et les lysozymes.

Le monocyte mûr est transporté par le sang jusque dans les tissus où il se transforme et se fixe ; il prend alors le nom de macrophage. Ils ont donc une fonction de phagocytose.

Les macrophages peuvent phagocyter des fragments de très grande taille.

Ils jouent également un rôle dans l’immunité spécifique. En effet, les macrophages captent l’antigène, le digèrent et expriment à sa surface chaque déterminant antigénique. Ce rôle est important car c’est à ce moment que les antigènes peuvent être reconnus soit par les cellules spécifiques soit par les anticorps.

4.3.1.5. Les lymphocytes

Les lymphocytes appartiennent au tissu lymphoïde, réparti dans l’organisme dans les organes suivants : les ganglions lymphatiques, la rate, le thymus, les formations lymphoïdes annexes du tube digestif (amygdales, appendice vermiculaire…). La moelle osseuse comporte un tissu lymphoïde diffus.

Structure

Les lymphocytes sont des cellules à noyau arrondi ou ovoïde, à cytoplasme dépourvu ou pauvre en granulation. Le cytoplasme est plus ou moins basophile. C’est la cellule la plus facile à identifier.

Les petits lymphocytes ont 7 à 8µ et les grands lymphocytes 9 à 15µ. Le noyau occupe toute la cellule et le cytoplasme représente une mince bande à la périphérie. Cette bande est plus importante dans les grands lymphocytes.

Le parcours d’un lymphocyte

A l’origine, les cellules souches lymphocytaires sont situées dans la moelle osseuse où elles apparaissent parfaitement différentes des cellules souches du tissu myéloïde. Une partie des cellules souches fournit des lymphocytes qui  se rendent directement dans les organes lymphoïdes. Ces lymphocytes sont appelés lymphocytes B.

Une autre partie des cellules souches fournissent des lymphocytes qui transitent par le thymus avant de se rendre en périphérie. Ces lymphocytes sont des lymphocytes T.

Outre leur parcours différent, les lymphocytes B et T ont des actions différentes.

Rôle des lymphocytes dans le système immunitaire

L’immunité est l’ensemble des mécanismes physiologiques qui interviennent dans la reconnaissance et l’élimination des substances étrangères ou anormales pénétrant dans l’organisme.

Les lymphocytes assurent une grande partie des réactions du système immunitaire.

Les deux types de lymphocytes n’interviennent pas de la même manière au cours des réponses immunitaires :

• Les lymphocytes B interviennent dans les réponses immunitaires de type humoral. Ils sécrètent des anticorps qui attaquent et détruisent l’élément étranger ;
• Les lymphocytes T interviennent dans les réponses de type cellulaire. On distingue les lymphocytes auxiliaires et les lymphocytes T cytotoxiques. Les lymphocytes T auxiliaires stimulent la prolifération des lymphocytes B et la production d’anticorps, ainsi que la prolifération et l’activation des lymphocytes T cytotoxiques.

4.4. LES PLAQUETTES

Les plaquettes appartiennent au tissu myéloïde. Elles proviennent  de la fragmentation du cytoplasme des grosses cellules localisées dans la moelle osseuse, les mégacaryocytes, qui proviennent eux-mêmes de la différenciation d’une cellule souche.

La thrombopoïèse, c’est-à-dire l’ensemble des mécanismes de fabrication des plaquettes, est régulée par un facteur présent dans le sérum, la thrombopoïétine.

Les plaquettes circulent dans le sang pendant une durée de dix jours environ. Leur destruction se fait ensuite essentiellement dans la rate et le foie.

Les plaquettes, au nombre de 150.000 à 350.000 par mm³ de sang, ont un rôle fondamentale dans l’hémostase, c’est-à-dire dans les mécanismes d’arrêt des hémorragies.

Lorsqu’un vaisseau est lésé, il se produit une adhésion et une agrégation des plaquettes au niveau de la lésion afin de former un bouchon appelé clou plaquettaire.

Chapitre 5 : L’HEMOSTASE

5.1. Définition

L’hémostase est l’ensemble des mécanismes qui assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de rupture de la continuité de la paroi vasculaire.

La réaction de l’organisme est différente selon l’importance de la plaie et le type de vaisseau atteint.

Si c’est un vaisseau capillaire qui est atteint, l’hémostase, dite hémostase primaire, est suffisante pour stopper l’hémorragie. Si le vaisseau est de plus gros calibre, l’hémostase primaire est accompagnée par la coagulation plasmatique, nécessaire à la formation d’un caillot solide. Si la section concerne une artère ou une veine de grande importance, type artère fémorale par exemple, hémostase et coagulation sont inefficaces, et seule la suture du vaisseau peut arrêter le saignement.

5.2. Hémostase primaire

L’hémostase primaire correspond à l’ensemble des mécanismes qui aboutissent à la formation du clou plaquettaire.

On distingue plusieurs phases dans ce processus :

1. La contraction du vaisseau lésé : c’est une période transitoire ralentissant le débit sanguin dans la zone atteinte qui se produit pour tous les vaisseaux. La diminution de calibre du vaisseau peut atteindre 40% de sa taille initiale.
2. L’adhésion des plaquettes : elle est nécessaire à leur intervention. Elle se produit grâce au collagène du tissu conjonctif du vaisseau rompu. Signalons la présence indispensable à cette seconde étape d’un élément sanguin appelé le facteur de Von Willebrand.
3. La sécrétion plaquettaire : lorsque les plaquettes ont adhéré à la paroi endothéliale, elles sont activées c.à.d. elles libèrent des granules et tous les éléments qu’elles contiennent, c’est le phénomène de « release plaquettaire ». Certains de ces éléments vont favoriser l’agrégation de nouvelles plaquettes sur les plaquettes déjà fixées. C’est donc un processus qui s’entretient lui-même. Ces éléments sont l’adénosine di-phosphate (ADP), l’adrénaline et la noradrénaline.
4. L’agrégation plaquettaire : il s’agit de l’accolement des plaquettes entre elles sous l’effet de l’ADP.
5. La formation du clou plaquettaire est la phase finale de l’hémostase primaire.

L’agrégation plaquettaire est irréversible, cependant les plaquettes meurent rapidement, les membranes fusionnent, les éléments du cytoplasme sont libérés. Leurs amas forment le clou plaquettaire. Celui-ci se construit rapidement, il peut fermer rapidement totalement certaines brèches capillaires. Son efficacité est renforcée par le fait que les plaquettes possèdent une propriété contractile grâce à la thrombosténine (protéine contractile) qu’elles contiennent.

Le clou plaquettaire constitue non seulement le premier moyen de fermeture des plaies vasculaires, mais aussi l’organisation nécessaire à l’étape homéostatique suivante, la coagulation sanguine.

5.3.         La coagulation sanguine

La coagulation sanguine est le processus qui transforme le sang fluide en un gel solide, insoluble et immobile qui se forme autour du clou plaquettaire.

Ce phénomène est lié à deux processus étroitement liés :

• La thrombinoformation : formation de thrombine ;
• La fibrinoformation : formation de fibrine.

Ces deux phénomènes aboutissent à la formation de fibrine, réseau de filaments très solide.

a)    Fibrinoformation :

La fibrinoformation est la conversion du fibrinogène en fibrine. Le fibrinogène est une protéine soluble produite par le foie et toujours présente dans le plasma des sujets normaux. Cette réaction se produit grâce à un facteur d’activation, la thrombine.

b)   Thrombinoformation

La prothrombine est le précurseur de la thrombine. Elle est convertie en thrombine par activation enzymatique.

Il s’agit d’une cascade de réactions qui, à partir d’un facteur initial, conduit à un facteur terminal qui va activer la prothrombinoformation. Cette réaction en chaîne pourrait être comparée à une équipe de travail où chaque équipier s’appelle « facteur » et possède un numéro.

Du début de la chaîne, jusqu’à la fin de la chaîne amenant à la formation de prothrombine, vont s’échelonner des équipiers ayant chacun le rôle de stimuler l’équipier suivant.

Mécanisme :

Le facteur initial est le facteur XII inactif, ou facteur de Hageman. Au contact de l’endothélium lésé, le facteur XII inactif est transformé en facteur XII actif, ce dernier active à son tour le facteur XI… jusqu’au facteur X actif, qui va stimuler la réaction prothrombine-thrombine.

Il existe par ailleurs d’autres éléments indispensables au bon déroulement de cette chaîne :

• Un cofacteur (un phosphoglycéride) appelé PF3, qui sécrété par les plaquettes en agrégats ;
• La vitamine K qui permet la synthèse de prothrombine ;
• Le calcium, qui permet la fixation de la prothrombine sur le facteur plaquettaire PF3.

Signalons que la thrombine exerce divers autres effets dans la voie de la coagulation :

-          Elle stimule l’agrégation plaquettaire ;

-          Elle facilite plusieurs des réactions du processus qui aboutit à sa propre formation. En conséquence, lorsque la formation de thrombine a débuté, la réaction d’ensemble progresse très rapidement par suite de la rétroaction positive de la thrombine sur sa propre formation.

L’activation du facteur X est la dernière étape avant la transformation de prothrombine en thrombine.

L’activation du facteur X peut se faire selon deux voies :

• Une voie endogène
• Une voie tissulaire.

La voie endogène utilise tous les facteurs de la cascade enzymatique présents dans le sang, tandis que la voie tissulaire utilise une protéine appelée thromboplastine tissulaire, qui peut activer directement le facteur X.

L’avantage de la voie tissulaire est qu’elle court-circuite les premières étapes de la coagulation endogène. Lorsqu’un vaisseau sanguin est lésé, la voie tissulaire entre en action en même temps que la voie endogène.

Au total :

-          L’activation du facteur X par la voie tissulaire nécessite la présence du facteur X, de la thromboplastine (ou facteur tissulaire) et du facteur VII.

-          L’activation du facteur X par voie endogène nécessite la présence du facteur X, du facteur IX activé, du facteur VIII, des phospholipides de la membrane plaquettaire, du calcium, du facteur XI.

5.4.         La limitation physiologique de la coagulation

-          Les inhibiteurs plasmatiques de la coagulation

• L’antithrombine III : inhibe la thrombine et le facteur X activé. Son action est accélérée par l’héparine.
• La protéine C activée : inhibe le facteur V activé et le facteur VIII activé. L’activation de la protéine C est réalisée par la thrombine.

-          L’épuration des facteurs activés de la coagulation par le système de phagocytes mononuclées : le foie et le système réticulo-endothélial en général sont capables d’épurer par endocytose les facteurs de la coagulation activés.

-          Le flux sanguin : la vitesse circulatoire permet une dilution et une dispersion des facteurs activés réduisant ainsi les chances d’organisation de la fibrine. Devant une situation où la circulation sanguine est lente, la fibrine aura plus de chance de s’organiser et de former des caillots.

-          La fibrinolyse : il s’agit de la fibrinolyse physiologique qui intervient tardivement pour la repérméabilisation du vaisseau. Dans le plasma normal il existe une globuline synthétisée au niveau du foie appelée plasminogène. Le plasminogène est transformée en plasmine active (une enzyme protéolytique) par enzymes, elles-mêmes activées selon un mécanisme de réactions en cascade (activateurs du plasminogène).

La plasmine agit sur la fibrine pour dissoudre le caillot et former des produits de dégradation de la fibrine (PDF). La plasmine agit aussi sur le fibrinogène entraînant l’effondrement du taux de fibrinogène. Elle agit enfin sur les facteurs de la coagulation et spécialement sur les facteurs V et VIII qui verront leur teneur effondrée. La fibrinolyse permet la réouverture des vaisseaux.

-          L’activateur de la phase contact de la coagulation intrinsèque qui entraîne l’apparition d’un activateur du plasminogène.

-          L’activateur de type urokinase, voisin d’un activateur urinaire a été détecté dans le plasma

Chapitre 6 : LES GROUPES SANGUINS

Chez tous les individus, il existe, à la surface des globules rouges, des antigènes déterminés génétiquement.

Les antigènes sont éléments assurant aux cellules qui les portent un caractère spécifique et individuel. Les antigènes présents à la surface des globules rouges sont appelés antigènes érythrocytaires. Ils déterminent des catégories différentes de sang : ce sont les groupes sanguins.

Il existe quinze systèmes de groupes dont les principaux sont le système ABO et le système rhésus.

Lorsqu’on met en présence des lots de sang de catégories différentes, il se produit une réaction d’agglutination, le sérum d’un des deux lots agglutine l’autre. On dit alors que des deux sangs sont incompatibles.

6.1.         Le système ABO

6.1.1.     Les agglutinogènes et les agglutinines

Les antigènes présents à la surface des érythrocytes sont aussi appelés agglutinogènes. Il existe deux agglutinogènes : l’agglutinogène A et l’agglutinogène B.

La présence d’un agglutinogène à la surface des hématies d’un individu lui confère l’appartenance au groupe sanguin correspondant.

On obtient :

• Le groupe sanguin A : possédant l’antigène A sur l’érythrocyte ;
• Le groupe sanguin B : possédant l’antigène B ;
• Le groupe AB : possédant les deux antigènes A et B ;
• Le groupe sanguin O : ne possédant ni l’antigène A, ni l’antigène B.

Les agglutinines sont des anticorps.

Les anticorps sont des éléments présents dans le sérum humain. Ils ont la propriété de se combiner de façon spécifique à des substances étrangères qui leur correspondent, appelées antigènes.

Les agglutinines, lorsqu’elles sont présentes dans le sérum sanguin, sont dirigées contre les agglutinogènes A et/ou B. Leur présence est fonction du type d’agglutinogène présent à la surface des hématies et donc du groupe sanguin de l’individu.

Il existe donc deux agglutinines, qui correspondent chacune à un des deux agglutinogènes :

• L’agglutinine alpha, qui est l’anticorps anti-A ;
• L’agglutinine bêta, qui est l’anticorps anti-B.

Lorsque l’agglutinine rencontre l’agglutinogène qui lui correspond, il se produit une réaction d’agglutination qui immobilise totalement les globules rouges.

Chez un même sujet, il ne peut exister à la fois l’agglutinine et  l’agglutinogène correspondant. Cela implique qu’il existe quatre groupes sanguins organisés de la façon suivante :

• Un sujet du groupe A possède l’agglutinogène A sur le globule rouge et l’agglutinine bêta (donc l’anticorps anti-B) dans le sérum ;
• Un sujet du groupe B possède l’agglutinogène B sur le globule rouge et l’agglutinine alpha (donc l’anticorps anti-A) dans le sérum ;
• Un sujet du groupe AB possède les deux agglutinogènes A et B sur le globule rouge, mais aucune agglutinine alpha et bêta (anticorps anti-A et anti-B dans le sérum ;
• Un sujet du groupe O ne possède ni l’agglutinogène A, ni l’agglutinogène B sur le globule rouge, mais on trouve dans son sérum les agglutinines alpha et bêta.

Les agglutinines et les agglutinogènes sont des marqueurs naturels dans l’organisme humain, ils sont présents chez tous les individus et se transmettent selon les lois de l’hérédité. Les agglutinogènes apparaissent dès la 6^ème semaine de la vie fœtale ; les agglutinines par contre, apparaissent après la naissance, entre le 3^ème et le 6^ème mois. Ceci a une importance pratique parce qu’il n’est pas possible d’établir la carte du groupe sanguin à la naissance.

6.1.2.     L’incompatibilité sanguine

Etant donné les réactions que peut engendrer la rencontre de l’agglutinogène et de l’agglutinine correspondante, on conçoit qu’il existe des phénomènes d’incompatibilité entre le sang des sujets appartenant à des groupes différents, les sérums des uns agglutinant les globules rouges des autres.

La connaissance des groupes sanguins est par conséquent d’une importance capitale pour la pratique de la transfusion sanguine. En effet, si un sujet du groupe A reçoit du sang du groupe B, il existe deux incompatibilités :

-          Les anticorps anti-B du receveur s’attaquent aux globules rouges transfusés ;

-          Les anticorps anti-A du donneur s’attaquent aux globules rouges du receveur.

Cette dernière situation comporte peu de risques, car les anticorps transfusés sont très dilués dans le plasma du receveur et n’ont aucune efficacité. En revanche la destruction des globules rouges est grave.

C’est la raison pour laquelle il est indispensable de tester la compatibilité sanguine avant de procéder à une transfusion sanguine.

6.1.3.     Détermination des groupes sanguins

Le système ABO est codé par trois gènes : A, B et O. Les deux premiers sont codominants et le gène O récessif. Il existe donc six génotypes correspondant à quatre phénotypes.

Tableau 7 : Les groupes sanguins

Génotype	Phénotype	Ag globulaire	Ac naturel
OO AO/AA BO/BB AB	O A B AB	Ni A, ni B A B A et B	Anti-A et anti-B Anti-B Anti-A Absents

Dans la détermination des groupes sanguins, l’objectif est de mettre en présence le sang à étudier avec des sérums dont les agglutinines sont commues (sérums tests) et des érythrocytes dont les agglutinogènes sont connus (globules tests).

La détermination des groupes sanguins comporte donc deux épreuves :

-          L’une met en présence des globules à étudier avec des sérums tests, c’est l’épreuve de Beth-Vincent ;

-          L’autre met en présence du sérum à étudier avec des globules tests, c’est l’épreuve de Simonin.

a)   Epreuve de Beth-Vincent

On dispose sur une lame une goutte des sérums anti-A, anti-B et anti-AB. Chaque goutte contient respectivement les agglutines alpha, bêta, alpha et bêta. On ajoute à chacune les globules rouges à étudier. Au niveau d’une des trois gouttes, les globules à étudier s’agglutinent, ce qui signifie qu’ils possèdent l’antigène du sérum test.

Résultats :

-          Le sang de groupe A agglutine dans le sérum anti-A ;

-          Le sang de groupe B agglutine dans le sérum anti-B ;

-          Le sang d groupe O n’agglutine pas ;

-          Le sang de groupe AB agglutine dans tous les sérums.

Tableau 8 : Epreuve de Beth-Vincent

Phénotype	Sérum anti-A	Sérum anti-B	Sérum anti-AB
A
B
AB
O

b)   Epreuve de Simonin

Elle consiste à déposer sur une lame deux gouttes du sérum à étudier ; à l’une de deux gouttes on ajoute des globules rouges du groupe A, à l’autre goutte, on ajoute des globules rouges du groupe B.

L’agglutination se produit dans le sérum qui contient l’agglutinine correspondant aux globules rouges précipités.

L’épreuve de Simonin n’est pas possible à la naissance, car les anticorps naturels apparaissent après la naissance entre 3 et 6 mois

Tableau 9 : Epreuve de Simonin

Phénotype	Hématies A	Hématies B
A
B
AB
O

6.2.         ­Le système rhésus

6.2.1.     Définition

Le système rhésus tient son nom du facteur rhésus, qui est un antigène découvert il y a soixante ans dans le sérum d’un singe : Macacus rhésus.

Le système rhésus comprend en fait plusieurs antigènes dont le principal est l’antigène D.

Chez l’être humain, les sujets qui possèdent l’antigène D à la surface de leurs globules rouges sont dits rhésus positif (Rh+), les autres sont dits rhésus négatifs (Rh-). 85% des individus sont Rh+ ; 15% sont Rh-.

6.2.2.     Accidents d’incompatibilité

Le système rhésus suit le type immunitaire classique ; en effet, un sujet Rh- ne développe d’anticorps anti-rhésus que s’il est aux globules rouges type Rh+.

La transfusion de sang Rh+ à un sujet Rh- provoque chez le sujet transfusé l’apparition d’agglutinines anti-Rh ; celles-ci resteront dans l’organisme sans se manifester jusqu’à ce qu’elles soient mises de nouveau en contact avec du sang Rh+, provoquant un accident d’incompatibilité.

L’incompatibilité fœto-maternelle

Hors du contexte de la transfusion, l’accident d’incompatibilité rhésus le plus fréquent est celui qui survient lors d’une incompatibilité fœto-maternelle.

Cet accident se produit chez une femme type Rh- dont le premier enfant est de type Rh+ ; des globules rouges du fœtus passent la barrière placentaire, aboutissent dans la circulation maternelle et provoquent une production d’anticorps anti-Rh chez la mère.

Pour le premier enfant, la production d’anticorps n’est pas dangereuse car ils sont fabriqués après l’accouchement. En revanche, lors de grossesses ultérieures, les anticorps anti-rhésus présents chez la mère pourront traverser le placenta et détruire les érythrocytes (hémolyse) d’un fœtus Rh+.

Il existe également des antigènes C et E qui se retrouvent aussi bien chez les sujets Rh+ que les sujets Rh- et les accidents d’incompatibilités avec ces antigènes ne sont pas exceptionnels.

6.3.         Les agglutinines irrégulières

Il existe de nombreux autres groupes érythrocytaires dont on connait les systèmes d’antigènes correspondants. Ces groupes s’appellent M, N, Ss, Kell, Duffy, Kid, Lewis…

Ils ne donnent qu’exceptionnellement lieu à des accidents transfusionnels. Cependant, chez des sujets polytransfusés, et chez la femme enceinte, la recherche d’agglutinines dirigées contre ces groupes est systématique ; on demande alors une recherche d’agglutinines irrégulières afin d’éviter tout problème d’incompatibilité.

Comments

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